Pendaftaran Anggota

Komunitas Blackberry Pekanbaru (KaBBePe)
Nama Lengkap *
PIN-BB *
Publikasikan PIN-BB	Ya   Tidak
Email *
No KTP
Tempat, Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin	Laki-Laki Perempuan
Pekerjaan	Pelajar Mahasiswa Pegawai Negeri/TNI/POLRI Swasta Wiraswasta Profesional Dan lain-lain
Alamat Lengkap *
Kabupaten/Kota *
Nomor Handphone *
Hobby/Minat/Bakat
Pernyataan Kesediaan *	Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya  bersedia menjadi Anggota Komunitas Blackberry  Pekanbaru (KaBBePe) dan mematuhi AD-ART,  Program dan Keputusan Komunitas.
Image Verification Please enter the text from the image: [Refresh Image] [What's This?]

Powered byEMF Forms Builder

Report Abuse